Sportconnect – sport, fitness, wellness, trening, diety, styl życia- trenerzy, instruktorzy, dietetycy, rehabilitanci. Pierwszy portal z profesjonalną wiedzą o treningu sportowym. Trening czyni mistrza!

05 08.2012
Serce, a nagła śmierć u sportowców

13441505611387.jpg

Poniższy artykuł ukazał się dzięki uprzejmości Akademii Triathlonu (www.akademiatriathlonu.pl).

Na arenach sportowych dochodzi czasami do tragicznych wydarzeń w postaciu utraty przytomności, a czasami zgonu w wyniku zatrzymania akcji serca u zawodnika. Co jest tego przyczyną? I czy można zapobiegać takim wydarzeniom?!


Na wstępie należy zdefiniować zmiany występujące w układzie sercowo-naczyniowym sportowców. Serce sportowca to zespół objawów fizjologicznej, odwracalnej adaptacji u trenujących sporty wytrzymałościowe. Zespół zmian, które u osoby niewytrenowanej uznaje się za nieprawidłowe, u sportowca wykonującego długotrwałe, wytrzymałościowe treningi, należy uznać za fizjologiczny proces przystosowania się. Charakterystyczne jest cofanie się zmian po zaprzestaniu treningu kondycyjnego, jeśli nie doszło do zmian patologicznych w mięśniu sercowym. Podstawową cechą odróżniającą „serce sportowca” od serca osoby prowadzącej siedzący tryb życia jest przerost mięśnia serca, będący wynikiem adaptacji do wysiłku fizycznego. Główną przyczyną przerostu mięśnia serca są zmiany hemodynamiczne, wśród których do najważniejszych należy wzrost obciążenia objętościowego podczas wysiłków dynamicznych lub ciśnieniowego podczas wysiłków izometrycznych. Wzrost ciśnienia w lewej komorze serca prowadzi, zgodnie z prawem Laplace'a (naprężenie ściany = ciśnienie w komorze x promień komory / 2 x grubość ściany komory), do wzrostu naprężenia w obrębie ścian mięśnia serca. Aby utrzymać stałe naprężenie w obrębie ścian lewej komory zwiększeniu musi ulec grubość mięśnia serca. I takie zmiany dotyczą nie tylko sportowców uprawiających dyscypliny wytrzymałościowe - biegi, rower, triathlon, a także siłowe – kulturystyka, podnoszenie ciężarów. Ale są pewne różnice. W takich sportach jak pływanie, bieganie, triathlon (systematycznie uprawianych!) przebudowane serce zachowuje swoje proporcje. Natomiast sporty statyczne (kulturystyka, podnoszenie ciężarów), które uruchamiają duże grupy mięśniowe powodują, że serce przystosowując się do nagłych skoków ciśnienia ulega koncentrycznemu (do wewnątrz) przerostowi.


 

Kolejną przyczynę fizjologicznego przerostu mięśnia serca stanowi rzadkoskurcz, czyli zwolniona akcja serca (bradykardia). Podczas zwolnienia częstotliwości pracy serca dochodzi do wzrostu napełniania rozkurczowego lewej komory, co również może pobudzać syntezę białek i przyczyniać się do przerostu mięśnia serca. Innymi przyczynami przerostu mięśnia serca są również: duża zmienność dobowa ciśnienia tętniczego krwi u sportowców i czynniki neurohumoralne (norepinefryna, androgeny, układ renina-angiotensyna, aldosterone).


A teraz naistotniejsza rzecz dotycząca “serca sportowca” – jego fizjologia oraz anatomia. Fizjologiczny przerost mięśnia serca różni się histologicznie od przerostu patologicznego. W patologicznym przeroście (spowodowanym m.in. wcześniejszym stanem zapalnym mięśnia sercowego) zwiększeniu ulega liczba komórek mięśniowych, a zjawisko to, określane mianem hiperplazji, poprzez zaburzenie stosunku ilości komórek mięśniowych do powierzchni naczyń, prowadzić może do niedokrwienia mięśnia serca. Dlaczego tak się dzieje? Zwiększoną ilość komórek serca obsługuje tą sama ilość tętnic wieńcowych. W sytuacjach stresowych może dojść do niedokrwienia części komórek serca i tym samym do niedokrwienia, czyli zawału mięśnia sercowego. Drugim elementem cechującym patologiczny przerost jest rozplem (zwiększenie liczby) komórek tkanki łącznej, co, poprzez upośledzenie czynności rozkurczowej serca, również prowadzić może do jego niedokrwienia. 

 

Przyjmuje się, że przyczynę nagłych zgonów sercowych u sportowców stanowią w przeważającej części groźne dla życia zaburzenia rytmu serca. U ich podłoża leżą w większości przypadków schorzenia układu krążenia. U zawodników młodych (zalicza się do tej grupy sportowców do 30 lub do 35 roku życia) do najczęstszych przyczyn wystąpienia nagłego zgonu należą: kardiomiopatia przerostowa (zabójca numer 1!) i wrodzone anomalie tętnic wieńcowych. U większości sportowców z kardiomiopatią przerostową przebieg choroby jest bezobjawowy do momentu nagłego zgonu. Występowanie choroby w rodzinie nakazuje wnikliwą obserwację sportowca – konieczna jest ocena echokardiograficzna co 12 – 18 miesięcy aż do ukończenia 18 roku życia. Najczęstszą anomalią naczyń wieńcowych jest odejście lewej tętnicy wieńcowej (zaopatrującej w tlen większość mięśnia lewej komory serca) od prawej zatoki Valsalvy. W tym przypadku do zgonu dochodzi w czasie wysiłku fizycznego, kiedy nieprawidłowo przebiegająca tętnica zostaje uciśnięta przez sąsiadujące struktury, co prowadzi do ostrego niedokrwienia rozległego obszaru serca i w następstwie do zatrzymania krążenia w mechanizmie migotania komór. Objawami poprzedzającymi mogą być utraty przytomności i/lub bóle w klatce piersiowej. U zawodników starszych (powyżej 30-35 roku życia) najczęstszą przyczyną wystąpienia nagłego zgonu jest miażdżyca tętnic wieńcowych. Wśród pozostałych przyczyn nagłego zgonu sercowego w tej grupie wiekowej wymienia się między innymi: wady zastawkowe serca (na zdjęciach poniżej operacja uszkodzonej zastawki), wrodzone anomalie tętnic wieńcowych, chory układu przewodzącego serca, zapalenie mięśnia serca, kardiomiopatia przerostowa. Oczywiście podobne czynniki ryzyka dotyczą też starszych sportowców.


 

Krótkotrwałe obciążenia fizyczne nie powodują zmian wielkości serca. Dotyczy to sprinterów, skoczków narciarskich, miotaczy czy gimnastyków. Spotyka się sportowców wyczynowych, u których serce zarówno pod względem kształtu, jak i wielkości, nie odbiega zasadniczo od normy przyjętej dla przeciętnych, zdrowych ludzi mimo wieloletniego treningu wytrzymałościowego. Tak się rzecz miała na przykład z Emilem Zatopkiem, wybitnym czeskim biegaczem. Na podstawie badań anatomopatologicznych, przeprowadzonych u sportowców zmarłych nagle lub w wyniku nieszczęśliwych wypadków, ustalono, że masa serca sportowca nie powinna przekraczać 500 g. Z badań radiologicznych wynika, iż objętość serca sportowca może przekraczać 1300 cm3. Intensywny trening, zwłaszcza typu wytrzymałościowego, jak w biegach długodystansowych, kolarstwie czy pływaniu, często prowadzi do znacznego zwolnienia czynności serca, nawet poniżej 35 uderzeń na minutę, czyli tzw. bradykardii zatokowej. Częstość występowania bradykardii w populacji ogólnej wynosi ok 24%, u zawodników 50-85%. Zmiany przystosowawcze cofają się zwykle w ciągu pół roku od momentu przerwania treningu. W tym czasie wielkość serca wraca do stanu wyjściowego. Jednakże zwolnienie akcji serca do 40-50 uderzeń na minutę notuje się u byłych zawodników nawet po dwudziestu latach od zaprzestania treningu.

 

Czynnych sportowców najczęściej uśmiercają zaburzenia rytmu serca. Do czynników wywołujących arytmię należą: patologie mięśnia sercowego i naczyń wieńcowych, alkohol i leki, w tym niedozwolony doping, stres - pobudzenie układu współczulnego (prowadzi to do wzrostu poziomu adrenaliny i noradrenaliny oraz wzrostu aktywności układu reninowego osocza, a w efekcie wzrostu ciśnienia tętniczego krwi. Towarzyszy temu skurcz naczyń wieńcowych, który powoduje gorsze ukrwienie serca, rośnie także jego pobudliwość, co może usposabiać do migotania komór), zaburzenia homeostazy magnezowej, potasowej oraz innych jonów również mogą przyczynić się do nagłej śmierci (zaburzenia rytmu!), uraz klatki piersiowej (działa jak defibrylacja!). U zdrowego człowieka defibrylacja powoduje zatrzymanie akcji serca: znanym przykładem jest zastosowanie paralizatora przez ochronę kanadyjskiego lotniska. Znane są przypadki śmierci młodych sportowców, którzy zginęli wskutek uderzenia w klatkę piersiową szybko lecącym przedmiotem: krążkiem hokejowym, piłką baseballową, także futbolową. Jeśli uderzenie następuje w określonej fazie cyklu serca, wywołuje migotanie komór, a tym samym prowadzi do nagłej śmierci sercowej. Wstrząśnienie serca przeżywa zaledwie 10% ofiar. Dlatego tak istotne są ochrony klatki piersiowej stosowane w niektórych rodzajach sportu. Zdarzają sie też przypadki śmierci sercowej kiedy nie można wykryć żadnej przyczyny. To przypadki tzw. kanałopatii, bardzo rzadkiej choroby uwarunkowaej genetycznie, która powoduje zaburzenia w przepływie jonów w obrębie komórek mięśnia sercowego i może wywołać zaburzenia rytmu. Przyczyną nagłego zgonu sercowego mogą być też dwie ważne, a często bagatelizowane przez samych sportowców przyczyny: niedostateczna ilość snu i nadmierne obciążenie sportowe.

Najbardziej znany przypadek nagłego zgonu sercowego, to śmierć pierwszego maratończyka, greckiego żołnierza Filippidesa, który przyniósł do Aten w 490 r. p.n.e. wieść o zwycięstwie nad Persami. Ale znawcy tématu twierdzą też, że umarł z powodu udaru mózgowia, do którego doszło w przebiegu odwodnienia. Inny przykład to dramatyczne wydarzenie z  kwietnia 2012 roku – śmierć na boisku włoskiego piłkarza Piermario Morsiniego w wyniku zawału serca. Znany jest przypadek Reggiego Lewisa, który był kapitanem zespołu Boston Celtics. W jego przypadku epizod omdlenia poprzedził o kilka miesięcy nagły zgon w lipcu 1993 roku. Śmierć nastąpiła w czasie rozgrzewki. Badania kardiologiczne, przeprowadzone po pierwszym omdleniu, nie wykazały zmian chorobowych, które mogłyby stać się podstawą do wykluczenia z udziału w rozgrywkach. Rozpoznano zmiany normalne dla serca sportowca. W badaniu pośmiertnym stwierdzono powiększenie całego serca oraz liczne blizny w mięśniu sercowym. Zmiany te nie odpowiadały obrazowi pierwotnej kardiomiopatii przerostowej, choć niewątpliwie były przyczyną zgonu. Po tego typu omdleniu, u osób, które nie uprawiają sportu, prawdopodobieństwo nagłego zgonu ocenia się na 18-33%. Kardiolodzy amerykańscy zalecają obecnie w tego typu przypadkach bardzo wnikliwą, 3-6 miesięczną obserwację kardiologiczną, połączoną z właściwym leczeniem. Dopiero potem, jeśli ustąpią wszystkie objawy zaburzeń rytmu serca, można myśleć o powrocie do sportu, ale nie tak intensywnego jak do tej pory (czyli koniec kariery zawodniczej!). Ale znane sa także przykłady wśród zawodników (np. piłkarze), którzy mają wszczepiony kardiowerter-defibrylator zapobiegający zagrażającej życiu arytmii. Na wszczepienie takiego urządzenia czeka Fabice Muamba, którty przeżył zatrzymanie krążenia na boisku w marcu 2012 roku. W Polsce takim głośnym przypadkiem zgonu sercowego była śmierć kolarza Joachima Halupczoka na meczu piłkarskim, spowodowana zapaleniem mięśnia sercowego.

 

Masowe badania kardiologiczne w celu wykrycia potencjalnych zmian wrodzonych serca, grożących nagłym zgonem są kosztowne, a nie mają zbyt wielkiej wartości prognostycznej. Najlepszym rozwiązaniem jest staranne zebranie informacji o stanie zdrowia zawodnika i jego najbliższej rodziny. Dokładne badania kardiologiczne można wtedy ograniczyć do wyselekcjonowanych zawodników, najbardziej zagrożonych chorobą serca a więc i nagłą śmiercią. Istotna jest właściwa opieka na sportowcami, również bardzo młodymi. I nie wystarcza tutaj masażysta czy znakomity fizjoterapeuta. Taka opiekę musi sprawować również wykwalifikowany specjalista medycyny sportowej.

 

U zawodników klasy mistrzowskiej konieczne jest wykonywanie podstawowych badań kardiologicznych: dokładny wywiad lekarski (w tym również rozmowa z trenerem zawodnika!), badanie ultasonograficzne, badanie ew. zaburzeń rytmu serca metodą Holtera. Badania te mają na celu profilaktykę poważnych zaburzeń kardiologicznych prowadzących czasami do nagłej śmierci sercowej.

 

Czy zatem przypadki takich zgonów nie odstraszają?! Czy warto biegać, uprawiać triathlon, sporty wytrzymałościowe?! Jak często dochodzi do takich zgonów? Na pewno nieporównywalnie częściej przyczyną zgonu sercowego jest palenie papierosów, niewłaściwa dieta, “kanapowy” styl życia, otyłość. Statystyka mówi, że kiedyś jedna na 50 tys. osób uczestniczących w maratonie miała ciężkie powikłania sercowe - często zakończone śmiercią. Dziś jedna na 200 tys. Systuacja się poprawia z kilku powodów. Osoby przystępujące do zawodów są lepiej przebadane i przygotowane.


Samo uprawianie sportu nie jest bezpośrednią przyczyna zgonu sercowego. Praprzyczyną jest patologia w budowie lub funkcjonowaniu mięśnia sercowego, a także niewłaściwe postępowanie na etapie treningu lub zawodów. Regularne badania dadzą nam pewność, na jakim poziomie, i czy w ogóle, możemy uprawiać sporty wytrzymałościowe. 


Ważne jest też zabezpieczenie medyczne. Na trasach maratonu są dostępne wykwalifikowane służby ratownicze i defibrylatory - do zawału dochodzi, ale ludzi można uratować. Niestety, takiego zabezpieczenia często brakuje na trasach triathlonowych. Ale o tym będzie następny artykuł.


Profesor Artur Pupka

Miniatura: farmacja.pl

 

Komentarze

Zaloguj przez Facebook
Zamknij
Zarejestruj się Przypomnij hasło